[별지 제15호서식] <개정 2008.1.28>

제      호

노인복지시설 설치신고필증

시 설 명 :

소재지 :

시설의 종류 :

설치자(법인은 대표자) :                 주민등록번호 :

시설의 장 :                            주민등록번호 :

입소(이용)정원 :

구분	제공여부	정원
방문요양서비스		명
방문목욕서비스		명
주․야간보호서비스		명
단기보호서비스		명
총 정원수		명

비고 : 위의 표는 재가노인복지시설의 경우만 적으십시오.

「노인복지법 시행규칙」 제16조, 제20조, 제25조 또는 제28조에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년         월         일

특별자치도지사․시장․군수․구청장 [인]

210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)

변경사항
일자	내용	기록자 (서명 또는 인)