[별지 제20호의5서식] <개정 2008.1.28>				(앞쪽)
요양보호사교육기관 설치신고서									처리기간
									7 일
신고인	성명 (법인의대표자)					법인명
	주소	(전화 : )
	주민등록번호
교육 기관 개요	명칭
	소재지	(전화 : )
	운영예정 연월일
시설 설비	교육 강의실	㎡	실기연습실			㎡	회의실			㎡
	사무실	㎡	화장실․급수시설 (설치유무)				소방시설 (설치유무)
	그 밖의 시설	㎡	건물			㎡	대지			㎡
직 원	총인원	전담 행정요원			교수요원
					전임		외래
	명	명			명		명
「노인복지법」 제39조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조의3제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
구비서류 : 뒤쪽확인								수수료
								없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 구비서류 1. 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도와 시설 및 설비목록(별표 제10의3제2호에 따른 학습교구 목록 포함) 2. 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 각 1부 3. 사업계획서 및 예산서 4. 노인의료복지시설(노인전문병원은 제외한다) 및 재가노인복지시설과의 실습연계 계약서 5. 교수요원의 자격 및 경력을 증명하는 서류 각 1부
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인							처리기관
							시․도
	신고서 작성							▶	접수
									▼
									검토
									▼
									결재
									▼
									신고필증 작성
		발 급		◀