[별지 제21호의3서식] <개정 2008.1.28>					(앞쪽)
요양보호사교육기관 변경신고서										처리기간
										7 일
※ 변경사항은 해당되는 항목만 적습니다.
신고인	성명(대표자)					법인명
	주소		(전화 : )
	주민등록번호
변경 사항	구분			변경전			변경후
	교육기관	명칭
		소재지
		주소
	대표자	성명
		주민등록번호
		주소(연락처)
변경사유
「노인복지법」 제40조제4항 및 동법 시행규칙 제30조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
구비서류 : 기관설치신고필증 1부									수수료
									없음
210mm× 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인							처리기관
							시․도
	신고서작성							▶		접수
										▼
										검토
										▼
										결재
							▼
		신고필증 발급			◀				신고필증 뒷면 기재