주‧야간보호기관 내 단기보호 2차 시범사업 참여 신청서

※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일자

① 신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

전화번호

②기관정보

기관명

기관기호

지정일

주소

우편번호

③담당자

성명

전화번호

팩스번호

이메일

④급여제공유형

※ 중복체크

주 ․ 야간보호[  ]방문요양[  ]방문목욕[  ]방문간호[  ]단기보호[  ]복지용구[  ]

주 ․ 야간보호기관내치매전담실[   ]

⑤급여제공인력현황

총 인력[   ]명 / 사회복지사[   ]명 간호(조무)사[   ]명 물리(작업)치료사[   ]명

요양보호사[   ]명 조리원[   ]명 ※ 2020년 1월 기준

⑥시범사업 참여 기준

※ 뒷면(작성방법) 참조

기준1[     ]  기준2[     ]  기준3[     ]  기준4[     ]

⑦장기요양기관 평가결과

평가년도[     ]  평가결과[    ]

해당없음[     ]

⑧급식 형태

위탁[   ]  자체[   ]

⑨장기요양기관 현황

정원[   ] / 현원[   ]

※ 2020년 1월 기준

연면적(㎡)

구분	생활실	침실	사무실	의료 및 간호사실	프로 그램실	물리(작업)치료실	식당 및 조리실	화장실
개수

※ 각 실별 개수를 작성

침실 면적

(수급자 1인당 6.6㎡기준)

※ 각 실 2개 이상일 경우 각각 면적 표기

단독(㎡)

(병용하지 않는 공간)

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

타공간

병용

(㎡)

프로그램실

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

물리치료실

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

기타

[           ]

1인실[   ] 2인실[   ] 3인실[   ] 4인실[   ]

타 시범사업 참여 이력

※ 시범사업명 상세 기록

화장실 위치

주∙야간보호기관 내(실내)[   ]   주∙야간보호기관 외(실외)[   ]

동의할 경우 [  ]에 √로 표시

본 기관은 「개인정보보호법」 제17조 및 제19조에 따라 국민건강보험공단의 개인정보 수집∙이용 · 제공 등에 동의합니다. [  ]

본 기관은 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 등을 충분히 이해하였으며, 시범사업 수행지침 등 관련 규정을 준수하는데 동의합니다. [  ]

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

국 민 건 강 보 험 이 사 장

귀하

(제1쪽 뒷면)

작성방법 및 유의사항

① 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다.

② 시범사업에 참여할 기관에 대한 정보(기관명, 기호, 지정일, 주소, 우편번호, 이메일)를 적습니다.

③ 신청서와 관련해 공단과 연락할 담당자 정보(성명, 전화번호, 팩스번호, 이메일)를 적습니다.

④ 귀 기관에서 제공하고 있는 모든 급여유형을 체크하십시오.(중복체크 가능)

⑤ 귀 기관에서 서비스를 제공하고 있는 전체 인력수와 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사,요양보호사, 조리원수를 적습니다.

⑥ 침실*이 있고 요양보호사 인력추가배치가산**을 받은 기관이 아래 시범사업 참여기준 1~4에 적용되는 기준 1개를 체크하십시오.

	< 참여 기준 >
기준1. 1차(연장) 시범사업 참여기관 기준2. 정원 20인 이상 + 직전 평가(2016년∼2017)결과 A, B 기준3. 정원 20인 이상 + 지방자치단체 설립기관 기준4. 정원 30인 이상 + 평가결과 없는 신규기관(2018년 7월 이전 지정)

* 침실기준 : 현행 단기보호기관 침실기준(1인당 6.6㎡의 공간 등) 적용. 단, 물리치료실 및 프로그램실 병용 이용 가능

** 요양보호사 인력추가배치가산 기준 : 19년 4월∼11월 중 1회 이상 받은 가산

⑦ 귀 기관의 장기요양기관 평가년도, 평가결과를 적습니다. 평가결과가 없다면 해당없음을 체크하십시오.

⑧ 귀 기관의 급식형태를 적습니다.

⑨ 귀 기관의 정원/현원, 연면적(생활실을 포함한 시설 전체 연면적), 지정받은 시설 현황, 침실 개수(단독, 타 공간과 병용), 타 시범사업 참여 이력, 화장실 위치(실내, 실외)를 적습니다.

처 리 절 차

신청서 제출

□

접수 및 심사

□

선정결과

통보(1차)

□

현장확인

□

선정결과

최종통보

신청인

공단(선정위원회)

공단

공단

공단

주·야간보호기관 내부 전경 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 급여제공환경 파악할 수 있도록 기관 내부 전경 등을 보내주시기 바랍니다. (다수의 사진 첨부 가능)

주·야간보호기관 내 침실 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 침실별로 내‧외부 등 침실의 형태, 면적 등을 파악 할 수 있도록 첨부하여 주시기 바랍니다. (다수의 사진 첨부 가능) - 신청서 “⑨장기요양기관 현황(침실면적)”에 표기된 침실은 모두 첨부 하고, 첨부된 사진에 각각 제목(예_단독1인실, 물리치료실4인실 등) 표기

주·야간보호기관 화장실 위치 사진
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명		기관기호
※ 주‧야간보호기관의 화장실 위치를 파악할 수 있도록 첨부하여 주시기 바랍니다. (다수의 사진 첨부 가능)