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2020년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전 예고
- 모자동실 입원료, 통증자가조절법 등 6개 항목 약 550개소에 대해 순차적으로 실시

보건복지부(장관 박능후)는 2020년 9월 21일(월)부터 ‘모자동실 입원료’ 등 총 6개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당․착오 청구 내용을 시정하여 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 거쳐 선정한다.

자율점검 대상으로 선정한 항목은 다음과 같다.

① 모자동실 입원료

‘모자동실 입원료’는 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원하여 진료․간호를 받은 경우에 산정한다.
※ 관련수가(’20.1. 의원급)

• AG411 신생아실 입원료: 3만8520원(448.94점)
• AG412 모자동실 입원료: 4만9130원(572.60점)

현지조사 결과, 신생아가 산모와 다른 병실에 입원한 경우에도 모자동실 입원료를 착오 청구한 사례가 다수 확인되었다.

② 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia) 행위료

‘통증자가조절법’ 행위료는 휴대용(일회용) 지속 주입재료(의약품주입펌프)를 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 경우에 산정하며, 약물 주입로 확보행위 여부에 따라 2종류의 행위료(LA204, LA205)를 산정한다.

※ 관련수가(’20.1. 의원급)

• LA204 주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시 : 3만640원(357.06점)
• LA205 확보된 주입로에 Infuser만 연결 : 1만1320원(131.94점)

현지조사 결과, 통증자가조절법 약물 주입 시 이미 확보된 정맥내 주입로에 Infuser(주입기)만 연결하였음에도 시술 당일 주입로를 새롭게 확보하고 Infuser(주입기)를 연결한 것으로 하여 비싼 행위료(LA204)를 청구한 사례가 확인되었다.

③ 원내 직접조제 착오 청구

‘촉탁의 원내 직접조제’는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이 모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우 가능하다.
※ (촉탁의) 사회복지시설(장기요양기관 포함)의 입소자를 대상으로 협약을 체결한 후 주기적인 방문활동 등을 통하여 입소자의 건강상태를 확인하고 필요한 건강관리 등을 제공하는 의사(의사, 한의사, 치과의사)

최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고 원내직접 조제 후 착오 청구한 것이 확인되었다.

④ 산립종 절개술 행위료

‘산립종 절개술’ 행위료는 눈꺼풀의 마이봄샘(Meibomian gland)에 생긴 만성 육아종성(단단한 결절) 염증을 절개하고 내용물을 긁어내어 치료하는 경우에 산정한다.

현지조사 및 심사 결과, 눈꺼풀의 몰샘(Moll’s gland), 짜이스샘(Gland of Zeis) 등에 발생하는 급성 화농성 염증을 단순한 소절개를 하여 배농하는 치료인 ‘맥립종 절개술’을 실시하고 ‘산립종 절개술’ 행위료로 착오 청구한 것이 확인되었다.

※ 관련수가(’20.1. 의원급)

• S5250 산립종 절개술 : 2만7500원(320.52점)
• S5400 맥립종 절개술 : 1만9810원(230.88점)

⑤ 한방급여약제 구입·청구 불일치

요양급여비용으로 청구되는 한방약제에 대해 구입량과 청구량을 비교한 결과 구입량보다 청구량이 많은 요양기관이 상당수 확인되었다.

현지조사 결과, 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나 다른 약제로 대체청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

⑥ 틀니 진료단계별 중복 청구

틀니 요양급여비용은 진료단계별*로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

* 완전틀니(5단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 인상채득 → (3단계) 악간관계채득→ (4단계) 납의치 시적 → (5단계) 의치장착 및 조정

* 부분틀니(6단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 지대치 형성 및 인상채득 → (3단계) 금속구조물 시적 → (4단계) 최종 악간관계 채득 → (5단계) 납의치 시적→ (6단계) 의치장착 및 조정

틀니 청구 심사 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.

우선, 9월 21일(월)부터 통증자가조절법 행위료, 원내 직접조제 착오청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137개소를 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제한다.

보건복지부 정영기 보험평가과장은 “자율점검 항목을 사전에 예고함으로써 요양기관이 자율점검 사실을 미리 예측할 수 있도록 하고, 자율점검 대상기관 뿐만 아니라 다른 요양기관들도 부당․착오청구 내용을 점검하고 청구 행태를 개선될 수 있을 것으로 기대된다.”라고 밝혔다.

아울러, “자율점검 대상으로 통보된 기관 이외에도 많은 요양기관들이 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고 해 달라“라고 당부했다.